３． 事例： 「４M」の「Machine」に関する事故
- それでは、インタラクションギャップをより一層理解するために、4Mの中から「Machine」を選択して、「事例：Machineに関する事故（シュレッダーで指切断）」を解説します。
- 今では当たり前となった「個人情報保護法」、・・・２００５年４月１日から施行されました。この法律がきっかけで、企業や学校では書類を細かく裁断する「シュレッダー」が爆発的に売れました。ちょうどその頃、「独立」、「起業」、「個人事業」、「１円創業」、そして、「ＳＯＨＯ（注１）」の単語が出現しました。
注１： Ｓｍａｌｌ Ｏｆｆｉｃｅ/Ｈｏｍｅ Ｏｆｆｉｃｅと呼ばれるもので、小さな会社（事業所）や自宅でコンピュータや、ネットワークを利用した仕事場である。 - シュレッダーメーカーは、企業や学校のほかに、この「ＳＯＨＯ」の市場にもビジネスチャンスを開拓しました。業務用でフロアタイプの大型シュレッダーを、小型化や低コスト化に「変更（≒マイナーチェンジ）」し、ＳＯＨＯへの大量販売が加速されました。
- さて、この「ＳＯＨＯ」ですが、そこで働く人々は、一家の大黒柱となっているご主人と彼を支える奥さん、祖父や祖母も事業を手伝っている場合が典型的な例です。ＳＯＨＯであるからこそ、忘れてはならない存在が「子供たち」の存在でした。
そして、事件が起きました。 - 個人情報保護法が施行されたちょうど１年後の２００６年３月、静岡市に住む２歳の女児がシュレッダーに両手を挟まれ、指９本を切断しました。同年７月、東京都の２歳の男児が左手２本の指を切断しました。
日本の有名な調査機関によれば、全国で幼児の指切断事故が相次いで発生しており、機器でいえば、１６銘柄中７銘柄が同事故が起こる可能性があるといいます。
また、シュレッダーの国内基準は、シュレッダーとしての電気用品安全法の技術基準はあるものの、「可動部への接触」に関しては、大人を対象にしているとのことです。 - ここで筆者は、不吉な三つの事象に気付いてしまいました。
その一つ目ですが、それは、常に、社会的に弱い者が犠牲者になるのは何故なのでしょうか？
二つ目は、事故の度にマスコミの前で頭（こうべ）を垂れるのは、社長、役員、品質管理部（部長）です。設計者は、設計部長はどうして出てこないのでしょう？
最後の三つ目ですが、・・・
どうして、事故に関する設計書が開示されないのでしょうか？不思議の国、日本、不思議の国の日本企業です。 - それでは、シュレッダー事故に関する基本的な「××変更」を抽出してみましょう。
前述の通り、業務用フロアタイプの大型シュレッダーを、そのまま、小型化と低コスト化への「変更」を施しました。次に、インタラクションギャップを図表ー４から抽出してみましょう。
【図表ー４】 - 本項ではＭａｃｈｉｎｅ（機械）を中心に抽出してみましょう。
① 自動化：「自動化」と「精度」のインタラクションギャップに「何故、変更しなくていいの？」が潜在する。安全性確保のための自動停止と、その精度が悔やまれる。
② ＭａｃｈｉｎｅとＭａｎ：Ｍａｃｈｉｎｅ内の安全稼動に関する「自動化」と、Ｍａｎ内の「若年層」に関するインタラクションギャップに、「ここが変化する！」が潜在する。
③ ＭａｃｈｉｎｅとＭｅｔｈｏｒｄ：この間のインタラクションギャップに、「子供の目線」で作成した３Ｄ-ＦＭＥＡが存在すれば、事故は起きなかったと判断する。また、指切断のＦＴＡが存在すれば、事故は起きなかったと判断する。
④ ＭａｃｈｉｎｅとＭｅｔｈｏｒｄ：Ｍａｃｈｉｎｅとコスト間のインタラクションギャップに、「何故、変更しなくていいの？」を判断する、低コスト化手法（ＶＥ、ＱＦＤ、品質工学など）が必要である。
⑤ ＭｅｔｈｏｒｄとＭａｔｅｒｉａｌ：この間のインタラクションギャップに、シュレッダーの挿入口から入る全てのＭａｔｅｒｉａｌに対して、「何故、変更しなくていいの？」が潜在する。 - 一般的に社告・リコールを発生した企業の社長や役員が記者会見をすると、「この度の事故は想定外だった！」と発言する場合が多く見られます。
本当に、「想定外の事故」はあるのでしょうか？
学術的な「発明」や「発見」は別にして、職人の世界に「想定外トラブル」はありません。全ての事故は、考えが浅はかである場合や、勘違い、そして、本コラムで何度か掲載する図表ー５に示す「手抜き」の設計フローです。
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おつかれ様でした。また、お会いしましょう！